دکتر سارنگ یونسی*، دکتر محمد مهدی طاهری امین*، دکتر پوراندخت سعادتی**
* دکترای حرفه ای علوم آزمایشگاهی
** متخصص آسیب شناسی بالینی و تشریحی
آزمایشگاه نیلو
در ادامه مبحث قسمت اول، مشخص شد که تشخیص به موقع یک بیماری متابولیک طی پروسه غربالگری نوزادان دارای مزایای ذیل خواهد بود:
- انجام اقدامات درمانی مناسب و به موقع برای نوزاد مورد نظر
- ارائه توصیه‌های ژنتیکی لازم برای نوزاد و والدین
- در نظر گرفتن تشخیصهای صحیح دوران بارداری برای بارداری‌های آینده
اختلالاتی که در غربالگری نوزادان مورد بررسی اولیه (غربال ) قرار می‌گیرد باید از معیارهای زیر برخوردار باشند:
1- شیوع بیماری در جمعیت مورد مطالعه به اندازه‌ای باشد که انجام غربالگری موجه به نظر برسد.
2- سرانجام بیماری مورد نظر در صورت عدم درمان به خوبی مشخص شده باشد.
3- به طور وضوح مشخص شده باشد که عدم درمان چه اهمیت و سهمی در مرگ‌ومیر یا ناخوشی نوزاد خواهد داشت.
4- برای بیماری مورد نظر درمان موثری موجود باشد به نحوی که بتواند ازعوارض و پیامدهای نامطلوب بیماری بکاهد یا از آنها جلوگیری کند.
5- تست انجام‌شده ایمن، ساده و آنقدر حساس باشد که بتواند نوزادان مبتلا به بیماری مورد نظر را شناسایی کند.
6- برای مواردی که تست غربالگری مثبت شده، تست تاییدی مناسبی موجود باشد.
7- قیمت تمام شده برای انجام تست، درمان و پیشگیری از پیامدهای بیماری مورد نظر نسبت به مخارج اداره موارد درمان نشده پایین‌تر باشد.
برخی بیماریها ازهمه معیارهای فوق برخوردارند، مانند بیماری فنیل کتونوری (PKU) که با شیوع 1 به 10000 در تمامی کشورها به عنوان بیماری پایه در برنامه‌های غربالگری گنجانده شده است. بیماری PKU در صورت عدم درمان می‌تواند موجب عقب‌ماندگی ذهنی نوزاد شود و حتی وی را نیازمند نگهداری طولانی مدت در مراکز نگهداری عقب‌ماندگان ذهنی گرداند و بدین ترتیب هزینه مالی زیادی را بر خانواده تحمیل کند. اما تشخیص به موقع آن و انجام مداخلات تغذیه‌ای اولیه (مثل حذف فنیل آلانین از رژیم غذایی) پیامدهای بسیار خوبی داشته و چه بسا فرد مبتلا از زندگی نرمالی برخوردار خواهد بود. تست غربالگری ارزان و دقیق بوده، با اندازه‌گیری میزان ماده‌ای موسوم به "فنیل آلانین" در یک لکه خون خشک شده روی کاغذ صافی انجام میشود. به علاوه انجام تست‌های تشخیصی (تاییدی) این بیماری در بسیاری از آزمایشگاه‌ها به راحتی امکان‌پذیراست.
به طور کلی اختلالات متابولیک در سه گروه تشخیصی قرار می‌گیرند:
1- اختلالاتی که در آنها سوخت‌وساز بدن ( به منظور تولید انرژی) دچار اختلال شده و در نتیجه تظاهرات دائمی، پیشرونده، غیروابسته به رویدادهای همزمان را ایجاد می‌کند. این اختلالات با غذاهای مصرفی ارتباطی ندارند. مثل اختلالات لیزوزومی (lysosomal disorders)، اختلالات پروگزیمال (peroximal disorders) و اختلالات مربوط به انتقال یا فرآیندهای داخل سلولی.
2- اختلالاتی که مشکل مربوط به مسیرهای متابولیکی واسطه‌ای بوده و موجب تجمع (انباشت) مواد سمی (توکسیک) حاصله در بدن میشود (زیرا این مواد نمی‌توانند به صورت طبیعی به مصرف برسند). مثل اختلالات متابولیسم اسیدهای آمینه
3- اختلالاتی که ناشی از کمبود تولید انرژی یا فقدان مصرف انرژی در کبد، قلب، عضله و مغز است. این بیماریها عبارتند از: لاکتیک اسیدمی‌های مادرزادی (Congenital lactic acidemias)، نقص در اکسیداسیون اسیدهای چرب، نقص در گلوکونئوژنز و اختلالات زنجیره تنفسی میتوکندریال.
نحوه توارث بیشتر این اختلالات به صورت اتوزومال مغلوب است (یعنی فرد باید در دوران جنینی از هر والد خود یک ژن معیوب را دریافت کرده باشد تا بدان بیماری مبتلا شود).
در یک سوم بچه‌های مبتلا به بیماریهای متابولیک ناشی از تجمع مواد سمی یا نقص در تولید انرژی، بیماری خود را با تاخیر نشان می‌دهد (late onset)، یعنی نوزاد در بدو تولد سالم به نظر می‌رسد و علائم بیماری معمولاً بعد از یک سال یا دیرتر بروز می‌کنند. علائم معمولاً به دنبال عفونت‌های ویروسی، تب یا اسهال شدید بروز می‌کنند. زیرا دراین شرایط میزان تجزیه پروتئین‌های ذخیره شده سلولی و بافتی افزایش می‌یابد و ظهورعلائم این بیماریها شتاب می‌گیرد. این حملات می‌تواند خود به خود بهبود یابد یا نیازمند مراقبت‌های شدید باشند. ممکن است این حملات به دنبال پرخوری (مثلا ایام عید و تعطیلات) بروز کنند.
مفهوم بیومارکرهای اولیه و ثانویه در غربالگری نوزادان
بیومارکرها مولکول‌هایی هستند که به طور طبیعی نیز در مایعات بدن وجود دارند و اندازه‌گیری آنها می‌تواند برای بررسی فرآیندهای بیولوژیکی نرمال، وضعیت بیماری و یا پاسخ به درمان مورد استفاده قرار گیرد. بیومارکرهای اولیه متابولیت هایی هستند که در مسیر بیوشیمیایی یک فرآیند و طی یک بیماری خاص میزان آنها دستخوش تغییر شده و ارزش تشخیصی پیدا می‌کنند. در حالیکه بیومارکرهای ثانویه، موادی هستند که تغییراتشان افزایش احتمال ابتلا به یک بیماری متابولیک را مطرح می نماید. این مارکرها بیشتر بصورت نسبت میان آنالیت ها نشان داده می شوند.
علایم بالینی عمومی اختلالات
تشخیص بالینی بیماریهای متابولیک بسیار مشکل است زیرا علائم آنها غیراختصاصی بوده و در بیماریهای دیگر نیز مشاهده می‌شوند. نوزادان مبتلا به بیماری های متابولیک معمولاً در بدو تولد نرمال هستند. اغلب اوقات نشانه های یک بیماری متابولیک ارثی غیراختصاصی و شبیه به عفونت خون یا بیماریهای مادرزادی قلب است. علائم و نشانه‌ها شامل خواب‌آلودگی- بی‌اشتهائی، تشنج و استفراغ بوده و ممکن است حتی چند ساعت بعد از تولد ظاهر شوند. ولی معمولاً اواخر هفته اول که نوزاد به مقدار کافی شیر خورده است ظاهر می‌گردند. بیماری های متابولیک نوزادی در صورت عدم درمان می توانند منجر به عقب ماندگی ذهنی، ناهنجاریهای شدید روانی و حتی مرگ نوزاد شوند.
1- تظاهرات: عمومأ به صورت ضعف، سستی و کما بروز می کنند. در این گروه معمولأ یک دوره بی علامت وجود دارد که بسته به نوع اختلال، طول مدت آن متغیر است. پس از یک دوره بی علامتی، نشانه هایی همچون بی اشتهایی، بیحالی و کاهش سطح هوشیاری ظاهر می گردد و بدنبال آن اختلالاتی در تنفس و ریتم قلب بصورت کاهش تعداد ضربان قلب بوجود می آید. هیپوترمی (کاهش دمای بدن)، ترمور (لغوه)، برشهای عضلانی و نهایتأ کما با انقباضات نرمال یا شدید عضلانی پدیدار می شوند.
2- تشنج: تشنج بصورت ایزوله (=تنها علامت) در بیماریهای متابولیک بسیار نادر است و صرفاً در تشنج وابسته به کمبود پیریدوکسین (ویتامین B6)، فولیک اسید، بیوتین و سوءجذب مادرزادی منیزیم دیده می شود که همگی درمان پذیر هستند. در حالی که در سایر بیماریهای متابولیک، تشنج اغلب با هیپوگلیسمی (=کاهش قند خون)، کاهش سطح هوشیاری و کما همراه می باشد.
3- عضلانی: به اشکال مختلف نظیر ضعف عضلانی و گرفتگی های عضلانی بروز می کند.
4- دیسمورفیسم ومالفورماسیونها (بد شکلی و ناهنجاری) : برخی از بیماریهای متابولیک با دیسمورفیسم صورت همراه با ناهنجاری تظاهر می کنند.
5- تظاهرات کبدی: بیشتر به صورت نارسایی کبدی بروز می کند که علائم آن شامل زردی، افزایش آنزیم های کبدی، مرگ سلولهای کبدی، هیپوگلیسمی و تجمع مایع در حفره شکم می باشد.
6- تظاهرات قلبی: بزرگی قلب که اغلب همراه با ضعف عضلانی می باشد، عمدتاً در اختلالات اسیدهای چرب دیده میشود. گاهی علائم قلبی تنها بصورت آریتمی یا اختلالات سیستم هدایتی قلبی دیده می شود.
7- هیپرآمونمیا (افزایش آمونیاک خون): اختلالات عصبی حاد، تابلوی اصلی افزایش آمونیاک است و در راس تشخیصهای افتراقی آن، اختلالات سیکل اوره و ارگانیک اسیداوری ها قرار دارند. زمان بروز هیپرآمونمیا کلید تشخیصی در برخی از بیماریهاست. بعنوان مثال در کمبود آنزیم پیرووات کربوکسیلاز و گلوتاریک اسیدوری تیپ 2 ممکن است در 24 ساعت اول عمر، هیپرآمونمی ظاهر شود. در حالی که در اختلالات سیکل اوره معمولا پس از 24 ساعت اول و بدنبال تغذیه، افزایش آمونیاک مشاهده می شود. باید توجه داشت که هیپرآمونمیا مختص بیماریهای متابولیک نبوده، ممکن است در نوزادان نارس، نوزادان مبتلا به تبخال مادرزادی و اختلال کارکرد کبد هم دیده شود.
8- اسیدوز متابولیک: اسیدوز به حالتی اطلاق می شود که در آن pH خون به کمتر از 7.35 کاهش می یابد. این حالت می تواند منشا تنفسی یا متابولیکی داشته باشد. اسیدوز متابولیک (ناشی از افزایش سایر اسیدها در خون (اسید لاکتیک، اسید پیروویک و ...) یافته شایع بسیاری از بیماریهای متابولیک است .
9- هیپوگلیسمی (کاهش قند خون): در اغلب اختلالات متابولیسم پروتئینها، کربوهیدراتها و اسیدهای چرب، کاهش قند خون مشاهده می گردد که در راس آنها به GSD (Glycogen Storage Disease) می توان اشاره کرد. وجود یا عدم افزایش ترکیبات استونی خون به افتراق این بیماریها کمک می نماید.
10- نارسایی چشمی: مثل آب مروارید و آب سیاه
11- سندرم مرگ ناگهانی نوزاد (Sudden infant death syndrome)
12- تظاهرات گوارشی: به صورت بی اشتهایی، استفراغ، اسهال و سوءجذب
بعضی از بیماریها علائم اختصاصی دارند مثل بی رنگ شدن عدسی چشم و تشکیل لخته در خون که اختصاصی بیماری هموسیستینوریا می باشد، ولی بعضی دیگر از علائم غیراختصاصی هستند مثل بزرگی کبد، تشنج و عقب ماندگی ذهنی.
لینک دانلود
http://niloulab.com/mothers/metabolic_disorders_in_iran
